Sebuah penilaian kesehatan mental menawarkan tampilan rinci pada semua faktor yang berkontribusi pada riwayat kesehatan mental pasien. Informasi yang dimasukkan pada formulir penilaian harus rinci dan luas. Riwayat kesehatan mental pasien, riwayat medis dan riwayat sosial berkontribusi pada penilaian.
Langkah
Bagian 1 dari 3: Memberikan Informasi Latar Belakang
Langkah 1. Kumpulkan informasi latar belakang dari pasien
Informasi latar belakang akan membantu Anda menetapkan konteks untuk penilaian Anda. Tenangkan pasien sehingga wawancara akan bermanfaat dan informatif. Pertahankan kontak mata dan lakukan obrolan ringan sehingga pasien merasa nyaman dalam memberikan informasi yang Anda butuhkan untuk penilaian.
Beberapa informasi akan menjadi dasar, seperti usia pasien, jenis kelamin, dan etnis. Beberapa informasi akan lebih menceritakan dalam hal apa yang diungkapkannya tentang pasien
Langkah 2. Catat riwayat medis pasien
Centang semua kotak pada penilaian yang berlaku. Anotasi di mana pun deskripsi tambahan diperlukan.
- Sertakan obat-obatan saat ini (resep dan over-the-counter).
- Catat riwayat penyalahgunaan zat pasien.
- Daftar semua obat psikiatri yang sedang dikonsumsi klien.
- Ingatlah bahwa terkadang kondisi fisik dapat menyerupai penyakit kejiwaan. Misalnya, jika pasien memiliki asma dan kecemasan yang tidak terkontrol, asma sebenarnya dapat memicu kecemasan.
Langkah 3. Catat riwayat kesehatan mental pasien
Dorong pasien untuk memberikan narasi menggunakan kata-kata mereka sendiri. Cerita yang mereka berikan memungkinkan mereka untuk menggambarkan keadaan sosial terkait dan reaksi emosional yang mungkin tidak terungkap.
- Ingatlah bahwa mengajukan pertanyaan tentang riwayat kesehatan mental pasien mungkin tampak sangat pribadi bagi mereka. Cobalah untuk menunjukkan sikap yang tenang dan terbuka sehingga mereka merasa nyaman membicarakan hal ini dengan Anda.
- Tunjukkan penilaian sebelumnya, tanggal diagnosis, rujukan dan tanggapan terhadap perawatan.
- Sertakan rincian yang merujuk pada permulaan masalah yang muncul, gejala, perawatan dan penyedia sebelumnya.
Langkah 4. Catat faktor budaya pada kertas penilaian
Untuk bagian penilaian ini Anda harus memasukkan etnisitas, imigrasi, bahasa, agama, orientasi seksual. Catat dampak faktor budaya pada perilaku pasien.
Bagian 2 dari 3: Menulis Penilaian
Langkah 1. Lengkapi ringkasan naratif dari temuan Anda
Ini adalah interpretasi tertulis yang luas dari informasi yang dikumpulkan dan bagaimana semua elemen yang dicatat berkontribusi pada masalah pasien. Ketahuilah bahwa setiap komponen riwayat pasien adalah penting dan akan berdampak pada pengobatan pasien, mulai dari keluhan utama pasien hingga riwayat keluarga pasien.
Langkah 2. Jelaskan masalah kesehatan mental yang dialami pasien
Sertakan gejala dan perilaku saat ini.
- Sertakan deskripsi awal dari masalah yang muncul, durasi dan intensitasnya.
- Cari petunjuk non-verbal dari klien seperti ketidakmampuan untuk melakukan kontak mata dan gugup.
- Amati dan catat higiene pasien, kebersihan, pilihan pakaian, perilaku, mood dan kelainan fisik.
Langkah 3. Kaji riwayat psikososial pasien
Meliputi kelahiran, masa kanak-kanak, riwayat keluarga dan hubungan sosial.
- Jelaskan riwayat keluarga pasien dan hubungan saat ini.
- Tunjukkan riwayat medis pasien dan status saat ini. Contoh "Jim positif HIV dan telah mengidapnya selama tiga tahun, dengan jumlah sel T dalam kisaran normal."
- Sebutkan daftar luas faktor yang berkontribusi dari sistem pendukung pasien hingga pendidikan dan pekerjaan.
- Perhatikan kekuatan dan kelemahan pasien. Apakah pasien tampak bersedia untuk mengatasi masalah yang ada? Apakah pasien akan bekerja dengan sistem pendukung yang ada? Apakah pasien memiliki masalah medis atau masalah keuangan yang mungkin menghalangi mereka menyelesaikan pengobatan?
Langkah 4. Kaji faktor risiko pasien
Berikan informasi rinci yang menawarkan penilaian faktor risiko sebagaimana ditentukan oleh informasi yang dikumpulkan selama wawancara.
Contoh faktor risiko: Bunuh diri, pembunuhan, tunawisma, trauma, penelantaran, pelecehan, kekerasan dalam rumah tangga
Langkah 5. Selesaikan Ujian Status Mental dengan mencentang semua kotak yang berlaku
Ini akan mencakup isi pikiran (obsesif, halusinasi, delusi), afek, suasana hati dan orientasi. Komentar dan deskripsi Anda akan diperlukan.
Contoh: Perilaku: "Tepat," "Tidak pantas," dan ikuti dengan deskripsi perilaku
Langkah 6. Lengkapi Kriteria Kebutuhan Medis
Di bagian penilaian ini, Anda perlu menjelaskan gangguan pasien. Kategori tersebut meliputi kesehatan, aktivitas sehari-hari, hubungan sosial dan pengaturan hidup. Mereka akan memerlukan deskripsi terperinci jika dipilih.
Bagian 3 dari 3: Mendiagnosis dan Mengobati Pasien
Langkah 1. Gunakan pendekatan multidimensi dalam mendiagnosis pasien
Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental digunakan untuk mengkategorikan diagnosis psikiatri. Namun, formatnya berubah. Format baru dimulai dengan "diagnosis utama" dan kondisi ini harus diikuti dengan frasa "diagnosis utama" atau "alasan kunjungan". Perusahaan asuransi mungkin masih memerlukan cara lama, yaitu menilai lima dimensi (Axis). Sertakan diagnosis untuk setiap sumbu:
- Aksis I: Masalah utama yang muncul (seperti gangguan depresif berat atau gangguan bipolar).
- Aksis II: Gangguan kepribadian (mis: gangguan kepribadian ambang) atau disabilitas intelektual
- Aksis III: Masalah medis (hanya MD yang dapat mendiagnosisnya)
- Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan
- Aksis V: Penilaian fungsi global (GAF) adalah peringkat numerik pada skala 0 - 100 dari fungsi klien saat ini dengan stresor kehidupan yang dihadapinya. Skor GAF 91-100 berarti pasien berfungsi tinggi dan mudah mengelola stresor dalam hidupnya. Skor GAF 1-10 menunjukkan bahwa pasien membahayakan dirinya sendiri dan/atau orang lain.
Langkah 2. Merekomendasikan pengobatan untuk pasien
Rekomendasi Anda harus didasarkan pada ringkasan dan penilaian naratif Anda. Tujuan perawatan Anda harus dapat diukur dengan kerangka waktu tertentu untuk penyelesaiannya.
- Bagian dari penilaian melibatkan mencoba untuk menentukan apa yang pasien lihat sebagai hasil yang ideal dari pengobatan. Misalnya, beberapa pasien mungkin hanya ingin menjalani terapi, yang lain mungkin hanya menginginkan obat-obatan, dan yang lain mungkin lebih suka kombinasi keduanya. Anda harus mencoba membawa pasien ke tempat yang mereka inginkan dengan cara yang masih sesuai secara klinis.
- Menyusun daftar tujuan pengobatan. Contoh: mengurangi faktor risiko, mengurangi gangguan fungsional.
- Tunjukkan pencegahan terencana dengan partisipasi pasien. Contohnya adalah manajemen kemarahan, pelatihan orang tua, pemecahan masalah.
Langkah 3. Akhiri dengan mendokumentasikan pemahaman pasien tentang pengobatan
Penilaian Anda harus diakhiri dengan pernyataan tentang pemahaman pasien tentang pengobatan dan tujuannya. Bagian penilaian ini menunjukkan bahwa pasien sadar akan keputusan pengobatan dan bersedia bekerja dengannya.
- Pasien melaporkan hasil yang lebih baik untuk pengobatan mereka ketika mereka setuju dengan praktisi mereka tentang pengobatan.
- Pastikan intervensi yang efektif dengan menerapkan proses negosiasi antara pasien dan penyedia layanan kesehatan mental.
Tips
- Ajukan pertanyaan terbuka tentang masalah dan riwayat pasien. Informasi yang Anda catat berasal dari semua bagian kehidupan pasien. Biarkan mereka menceritakan kisah mereka. (Mengajukan pertanyaan terbuka memiliki manfaat tambahan yang memungkinkan Anda untuk mengamati aliran proses pemikiran pasien.)
- Anjurkan pasien untuk membuat jurnal. Ini dapat membantu dalam mengungkapkan gejala kesehatan mental tertentu.
- Pertimbangkan sumber informasi alternatif jika pasien tidak dapat berkomunikasi secara efektif. Sumber lain termasuk anggota keluarga, pekerja sosial, atau polisi. (Kerahasiaan pasien tidak dilanggar jika informasi yang diterima tidak diminta oleh dokter.)
