Rencana perawatan kesehatan mental adalah dokumen yang merinci masalah kesehatan mental klien saat ini dan menguraikan tujuan dan strategi yang akan membantu klien dalam mengatasi masalah kesehatan mental. Untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan untuk menyelesaikan rencana perawatan, seorang pekerja kesehatan mental harus mewawancarai klien. Informasi yang dikumpulkan selama wawancara digunakan untuk menulis rencana perawatan.
Langkah
Bagian 1 dari 3: Melakukan Penilaian Kesehatan Mental
Langkah 1. Kumpulkan informasi
Evaluasi psikologis adalah sesi pengumpulan fakta di mana seorang pekerja kesehatan mental (konselor, terapis, pekerja sosial, psikolog atau psikiater) mewawancarai klien tentang masalah psikologis saat ini, masalah kesehatan mental masa lalu, riwayat keluarga dan masalah sosial saat ini dan masa lalu dengan pekerjaan., sekolah dan hubungan. Evaluasi psikososial juga dapat memeriksa masalah penyalahgunaan zat masa lalu dan saat ini serta obat-obatan psikiatri yang telah digunakan atau sedang digunakan klien.
- Pekerja kesehatan mental juga dapat berkonsultasi dengan catatan medis dan kesehatan mental klien selama proses evaluasi. Pastikan rilis informasi yang sesuai (dokumen ROI) telah ditandatangani.
- Pastikan Anda juga menjelaskan dengan tepat batasan kerahasiaan. Beri tahu klien bahwa apa yang Anda bicarakan adalah rahasia, tetapi pengecualiannya adalah jika klien bermaksud untuk melukai dirinya sendiri, orang lain, atau mengetahui pelecehan yang terjadi di masyarakat.
- Bersiaplah untuk menghentikan evaluasi jika ternyata klien berada dalam krisis. Misalnya, jika klien memiliki ide bunuh diri atau pembunuhan, Anda perlu mengganti persneling dan segera mengikuti prosedur intervensi krisis.
Langkah 2. Ikuti bagian evaluasi
Sebagian besar fasilitas kesehatan mental menyediakan template atau formulir evaluasi untuk diisi oleh petugas kesehatan mental selama wawancara. Contoh bagian untuk penilaian kesehatan mental meliputi (berurutan):
-
Alasan rujukan
- Mengapa klien datang berobat?
- Bagaimana dia dirujuk?
-
Gejala dan perilaku saat ini
Suasana hati yang tertekan, kecemasan, perubahan nafsu makan, gangguan tidur, dll
-
Sejarah masalah
- Kapan masalahnya dimulai?
- Berapa intensitas/frekuensi/durasi masalahnya?
- Apa, jika ada, upaya yang telah dilakukan untuk memecahkan masalah?
-
Gangguan dalam fungsi kehidupan
Masalah dengan rumah, sekolah, pekerjaan, hubungan
-
Riwayat psikologis/psikiatri
Seperti pengobatan sebelumnya, rawat inap, dll
-
Risiko saat ini dan masalah keamanan
- Pikiran untuk menyakiti diri sendiri atau orang lain.
- Jika pasien mengemukakan kekhawatiran ini, hentikan penilaian dan ikuti prosedur intervensi krisis.
-
Pengobatan saat ini dan sebelumnya, psikiatri atau medis
Cantumkan nama obat, tingkat dosis, lamanya klien meminum obat dan apakah dia menggunakannya sesuai resep
-
Penggunaan zat saat ini dan riwayat penggunaan zat
Penyalahgunaan atau penggunaan alkohol dan obat-obatan lainnya
-
Latar belakang keluarga
- Tingkat sosial ekonomi
- Pekerjaan orang tua
- Status perkawinan orang tua (menikah/berpisah/cerai)
- Latar belakang budaya
- Riwayat emosional/medis
- Hubungan keluarga
-
Sejarah pribadi
- Masa bayi – tonggak perkembangan, jumlah kontak dengan orang tua, pelatihan toilet, riwayat medis awal
- Anak usia dini dan menengah - penyesuaian sekolah, prestasi akademik, hubungan dengan teman sebaya, hobi/kegiatan/minat
- Masa remaja - kencan dini, reaksi terhadap pubertas, kehadiran akting
- Masa dewasa awal dan pertengahan - karir/pekerjaan, kepuasan dengan tujuan hidup, hubungan interpersonal, pernikahan, stabilitas ekonomi, riwayat medis/emosional, hubungan dengan orang tua
- Masa dewasa akhir -riwayat medis, reaksi terhadap penurunan kemampuan, stabilitas ekonomi
-
Status mental
Perawatan dan kebersihan, ucapan, suasana hati, pengaruh, dll
-
Aneka ragam
Konsep diri (suka/tidak suka), ingatan paling bahagia/sedih, ketakutan, ingatan paling awal, mimpi yang patut diperhatikan/terjadi kembali
-
Ringkasan dan kesan klinis
Ringkasan singkat tentang masalah dan gejala klien harus ditulis dalam bentuk naratif. Pada bagian ini, konselor dapat memasukkan pengamatan tentang bagaimana pasien melihat dan bertindak selama evaluasi
-
Diagnosa
Gunakan informasi yang dikumpulkan untuk membentuk diagnosis (DSM-V atau deskriptif)
-
Rekomendasi
Terapi, rujukan ke psikiater, terapi obat, dll. Ini harus dipandu oleh diagnosis dan kesan klinis. Rencana perawatan yang efektif akan menyebabkan pelepasan
Langkah 3. Catat pengamatan perilaku
Konselor akan melakukan ujian mini-mental-status (MMSE) yang melibatkan pengamatan penampilan fisik klien dan interaksinya dengan staf dan klien lain di fasilitas tersebut. Terapis juga akan membuat keputusan tentang suasana hati klien (sedih, marah, acuh tak acuh) dan afek (presentasi emosional klien, yang dapat berkisar dari ekspansif, menunjukkan banyak emosi, hingga datar, tidak menunjukkan emosi). Pengamatan ini membantu konselor dalam membuat diagnosis dan menulis rencana perawatan yang tepat. Contoh mata pelajaran yang harus dicakup pada ujian status mental meliputi:
- Perawatan dan kebersihan (bersih atau acak-acakan)
- Kontak mata (hindari, sedikit, tidak ada, atau normal)
- Aktivitas motorik (tenang, gelisah, kaku, atau gelisah)
- Bicara (lembut, keras, tertekan, cadel)
- Gaya interaksional (dramatis, sensitif, kooperatif, konyol)
- Orientasi (apakah orang tersebut mengetahui waktu, tanggal, dan situasi dimana dia berada)
- Fungsi intelektual (tidak terganggu, terganggu)
- Memori (tidak terganggu, terganggu)
- Suasana hati (euthymic, mudah tersinggung, menangis, cemas, depresi)
- Mempengaruhi (sesuai, labil, tumpul, datar)
- Gangguan persepsi (halusinasi)
- Gangguan proses berpikir (konsentrasi, penilaian, wawasan)
- Gangguan isi pikiran (delusi, obsesi, pikiran bunuh diri)
- Gangguan perilaku (agresi, kontrol impuls, menuntut)
Langkah 4. Buat diagnosis
Diagnosis adalah masalah utama. Kadang-kadang klien akan memiliki beberapa diagnosis seperti Gangguan Depresi Mayor dan Penggunaan Alkohol. Semua diagnosis harus dibuat sebelum rencana perawatan dapat diselesaikan.
- Diagnosis dipilih berdasarkan gejala klien dan bagaimana gejala tersebut sesuai dengan kriteria yang diuraikan dalam DSM. DSM adalah sistem klasifikasi diagnostik yang dibuat oleh American Psychiatric Association (APA). Gunakan versi terbaru dari Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5) untuk menemukan diagnosis yang benar.
- Jika Anda tidak memiliki DSM-5, pinjam satu dari supervisor atau kolega. Jangan mengandalkan sumber online untuk diagnosis yang benar.
- Gunakan gejala utama yang dialami klien untuk membuat diagnosis.
- Jika Anda tidak yakin tentang diagnosis atau Anda memerlukan bantuan ahli, bicarakan dengan supervisor klinis Anda atau konsultasikan dengan dokter yang berpengalaman.
Bagian 2 dari 3: Mengembangkan Tujuan
Langkah 1. Identifikasi kemungkinan tujuan
Setelah Anda menyelesaikan penilaian awal dan membuat diagnosis, Anda perlu memikirkan intervensi dan tujuan apa yang mungkin ingin Anda buat untuk perawatan. Biasanya, klien akan memerlukan bantuan untuk mengidentifikasi tujuan sehingga akan membantu jika Anda siap sebelum berdiskusi dengan klien Anda.
- Misalnya, jika klien Anda memiliki Gangguan Depresi Besar, kemungkinan tujuannya adalah untuk mengurangi gejala MDD.
- Pikirkan tentang kemungkinan tujuan untuk gejala yang dialami klien. Mungkin klien Anda mengalami insomnia, mood depresi, dan penambahan berat badan baru-baru ini (semua kemungkinan gejala MDD). Anda dapat membuat tujuan terpisah untuk setiap masalah yang menonjol ini.
Langkah 2. Pikirkan intervensi
Intervensi adalah daging perubahan dalam terapi. Intervensi terapeutik Anda adalah apa yang pada akhirnya akan membangkitkan perubahan pada klien Anda.
- Identifikasi jenis perawatan, atau intervensi, yang mungkin Anda gunakan seperti: penjadwalan aktivitas, terapi perilaku kognitif dan restrukturisasi kognitif, eksperimen perilaku, pemberian pekerjaan rumah, dan pengajaran keterampilan mengatasi seperti teknik relaksasi, perhatian penuh, dan landasan.
- Pastikan Anda tetap berpegang pada apa yang Anda ketahui. Bagian dari menjadi terapis etis adalah tentang melakukan apa yang menjadi kompetensi Anda sehingga Anda tidak membahayakan klien. Jangan mencoba mencoba terapi yang tidak Anda kuasai kecuali Anda memiliki banyak pengawasan klinis dengan seorang ahli.
- Jika Anda seorang pemula, coba gunakan model atau buku kerja dalam jenis terapi yang Anda pilih. Ini dapat membantu Anda tetap pada jalurnya.
Langkah 3. Diskusikan tujuan dengan klien
Setelah penilaian awal dilakukan, terapis dan klien akan berkolaborasi untuk membuat tujuan pengobatan yang tepat. Diskusi ini perlu dilakukan sebelum rencana perawatan dibuat.
- Rencana perawatan harus mencakup masukan langsung dari klien. Konselor dan klien memutuskan, bersama-sama, tujuan apa yang harus dimasukkan dalam rencana perawatan dan strategi yang akan digunakan untuk mencapainya.
- Tanyakan kepada klien apa yang ingin dia kerjakan dalam perawatan. Dia mungkin mengatakan sesuatu seperti, "Saya ingin mengurangi depresi." Kemudian, Anda dapat menawarkan saran tentang tujuan apa yang mungkin berguna untuk mengurangi gejala depresinya (seperti melakukan CBT).
-
Coba gunakan formulir yang ditemukan online untuk membuat tujuan. Anda dapat mengajukan pertanyaan ini kepada klien Anda:
- Apa satu tujuan yang Anda miliki untuk terapi? Apa yang Anda ingin menjadi berbeda?
- Langkah apa yang dapat Anda ambil untuk mewujudkannya? Tawarkan saran dan ide jika klien buntu.
- Pada skala nol sampai sepuluh dengan nol yang sama sekali tidak tercapai dan sepuluh yang benar-benar tercapai, seberapa jauh Anda dalam skala untuk mencapai tujuan ini? Ini membantu membuat tujuan terukur.
Langkah 4. Buatlah tujuan konkret untuk perawatan
Tujuan pengobatan adalah yang mendorong terapi. Tujuannya juga merupakan komponen besar dari rencana perawatan. Coba gunakan pendekatan sasaran SMART:
- Sspesifik – Bersikaplah sejelas mungkin, seperti mengurangi keparahan depresi, atau mengurangi malam dengan insomnia.
- Measurable – Bagaimana Anda akan tahu kapan Anda telah mencapai tujuan Anda? Pastikan itu dapat diukur, seperti mengurangi depresi dari tingkat keparahan 9/10 menjadi 6/10. Pilihan lain adalah mengurangi insomnia dari tiga malam per minggu menjadi satu malam per minggu.
- Achievable – Pastikan tujuannya dapat dicapai dan tidak terlalu tinggi. Misalnya, mengurangi insomnia dari tujuh malam per minggu menjadi nol malam per minggu, mungkin merupakan tujuan yang sulit untuk dicapai dalam waktu singkat. Pertimbangkan untuk mengubahnya menjadi empat malam per minggu. Kemudian, setelah Anda mencapai empat, Anda dapat membuat tujuan baru dari nol.
- Realistic and Resourced - Apakah ini dapat dicapai dengan sumber daya yang Anda miliki? Apakah ada sumber daya lain yang Anda butuhkan sebelum Anda dapat, atau untuk membantu Anda, mencapai tujuan Anda? Bagaimana Anda dapat mengakses sumber daya ini?
- Twaktu terbatas – Tetapkan batas waktu untuk setiap tujuan seperti tiga bulan atau enam bulan.
- Tujuan yang terbentuk sepenuhnya mungkin terlihat seperti: Klien akan mengurangi insomnia dari tiga malam per minggu menjadi satu malam per minggu dalam tiga bulan ke depan.
Bagian 3 dari 3: Membuat Rencana Perawatan
Langkah 1. Catat komponen rencana perawatan
Rencana perawatan akan terdiri dari tujuan yang telah diputuskan oleh konselor dan terapis. Banyak fasilitas memiliki templat atau formulir rencana perawatan yang akan diisi oleh konselor. Bagian dari formulir mungkin mengharuskan konselor mencentang kotak yang menggambarkan gejala klien. Rencana perawatan dasar akan memiliki informasi berikut:
- Nama klien dan diagnosis.
- Tujuan jangka panjang (seperti klien menyatakan, "Saya ingin menyembuhkan depresi saya.")
- Tujuan atau sasaran jangka pendek (Klien akan mengurangi keparahan depresi dari 8/10 menjadi 5/10 dalam waktu enam bulan). Rencana perawatan yang baik akan memiliki setidaknya tiga tujuan.
- Intervensi klinis/Jenis layanan (individu, terapi kelompok, terapi perilaku kognitif, dll)
- Keterlibatan klien (apa yang disetujui klien untuk dilakukan seperti mengikuti terapi seminggu sekali, menyelesaikan tugas terapi PR, dan mempraktikkan keterampilan koping yang dipelajari dalam pengobatan)
- Tanggal dan tanda tangan terapis dan klien
Langkah 2. Catat tujuan
Tujuan Anda harus sejelas dan sesingkat mungkin. Ingat rencana tujuan SMART dan buat setiap tujuan spesifik, terukur, dapat dicapai, realistis, dan dibatasi waktu.
Formulir tersebut mungkin meminta Anda mencatat setiap tujuan secara terpisah, bersama dengan intervensi yang akan Anda gunakan untuk mencapai tujuan itu, dan kemudian apa yang disetujui klien untuk dilakukan
Langkah 3. Ekspresikan intervensi spesifik yang akan Anda gunakan
Konselor akan memasukkan strategi pengobatan yang telah disetujui klien. Bentuk terapi yang akan digunakan untuk mencapai tujuan tersebut dapat ditunjukkan di sini, seperti terapi individu atau keluarga, pengobatan penyalahgunaan zat dan manajemen pengobatan.
Langkah 4. Tandatangani rencana perawatan
Baik klien maupun konselor menandatangani rencana perawatan untuk menunjukkan bahwa ada kesepakatan tentang apa yang harus difokuskan dalam perawatan.
- Pastikan ini dilakukan segera setelah Anda menyelesaikan rencana perawatan. Anda ingin tanggal pada formulir akurat dan Anda ingin menunjukkan bahwa klien Anda setuju dengan tujuan rencana perawatan.
- Jika Anda tidak mendapatkan rencana perawatan yang ditandatangani, perusahaan asuransi mungkin tidak membayar untuk layanan yang diberikan.
Langkah 5. Tinjau dan tingkatkan sesuai kebutuhan
Anda diharapkan untuk menyelesaikan tujuan dan membuat yang baru seiring kemajuan klien dalam perawatan. Rencana perawatan harus mencakup tanggal di masa depan bahwa klien dan konselor akan meninjau kemajuan yang dibuat klien. Keputusan untuk melanjutkan rencana perawatan saat ini atau membuat perubahan akan dibuat pada saat itu.