Hampir setiap pertemuan antara tenaga medis dan pasien termasuk mengambil riwayat medis. Tingkat detail dari anamnesis tergantung pada keluhan utama pasien dan apakah waktu merupakan faktor. Bila ada waktu untuk anamnesis lengkap, dapat mencakup riwayat primer, sekunder dan tersier dari keluhan utama, tinjauan gejala pasien, dan riwayat medis masa lalu.
Langkah
Langkah 1. Catat nama, umur, tinggi badan, berat badan dan keluhan atau keluhan utama pasien
Langkah 2. Kumpulkan sejarah utama
- Minta pasien untuk memperluas keluhan atau keluhan utama. Secara khusus, tanyakan tentang apa pun yang pasien tidak jelas atau Anda tidak mengerti.
- Dapatkan angka spesifik untuk hal-hal seperti berapa lama pasien mengalami gejala atau berapa banyak rasa sakit, pada skala 0 hingga 10, yang dialami pasien.
- Catat, seakurat mungkin, apa yang dikatakan pasien kepada Anda. Jangan menambahkan interpretasi Anda pada apa yang Anda dengar.
Langkah 3. Perluas dengan riwayat sekunder
Di sinilah Anda bertanya tentang gejala yang dialami pasien yang berhubungan dengan keluhan utama. Gejala terkait seringkali merupakan kunci untuk membuat diagnosis yang benar.
Pasien mungkin tidak menyadari bahwa gejala terkait berhubungan dengan keluhan utama dan bahkan mungkin tidak melihatnya sebagai gejala. Anda harus menafsirkan apa yang Anda dengar untuk melengkapi bagian riwayat medis ini
Langkah 4. Ambil sejarah tersier
Ini adalah segala sesuatu dalam riwayat medis masa lalu pasien yang mungkin ada hubungannya dengan keluhan utama saat ini. Pada titik ini, Anda mungkin sudah cukup yakin tentang diagnosisnya, sehingga Anda dapat memahami masalah atau peristiwa tertentu yang mendukungnya.
Langkah 5. Sertakan tinjauan gejala
Ini hanyalah daftar, berdasarkan area tubuh, dari apa pun yang pasien rasakan mungkin tidak normal. Yang terbaik adalah mengingat daftar area tubuh saat Anda menanyai pasien sehingga Anda tidak lupa untuk menanyakannya satu per satu. Tanyakan pasien tentang area ini:
- konstitusi umum
- Kulit dan payudara
- Mata, telinga, hidung, tenggorokan dan mulut
- Sistem kardiovaskular
- Sistem pernapasan
- Sistem pencernaan
- Alat kelamin dan sistem kemih
- Sistem muskuloskeletal
- Gejala neurologis atau psikologis
- Sistem imunologi, limfatik dan endokrin
Langkah 6. Wawancara pasien untuk riwayat medis masa lalu
Ini adalah informasi latar belakang tentang apa pun yang berkaitan dengan kesehatan pasien, bukan hanya keluhan utama saat ini. Minimal harus mencakup hal-hal berikut, tetapi bersiaplah untuk menghapus informasi apa pun yang diberikan pasien kepada Anda yang mungkin relevan:
- Alergi dan reaksi obat
- Obat-obatan saat ini, termasuk obat bebas
- Penyakit atau kondisi medis atau kejiwaan saat ini dan masa lalu
- Rawat inap sebelumnya
- Status imunisasi
- Penggunaan tembakau, alkohol, atau narkoba
- Status reproduksi (jika perempuan), termasuk tanggal menstruasi terakhir, pemeriksaan ginekologi terakhir, kehamilan dan metode kontrasepsi
- Informasi tentang anak-anak
- Status keluarga, termasuk apakah pasien sudah menikah, dengan siapa pasien tinggal dan hubungan lainnya. Sertakan pertanyaan tentang aktivitas dan riwayat seksual pasien saat ini.
- Pekerjaan, terutama jika itu termasuk paparan bahan berbahaya
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
-
https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
