Ada dua jenis utama formulir pelepasan medis - rilis yang memberi wewenang kepada praktisi medis untuk melihat catatan medis Anda, dan rilis yang memberi wewenang untuk merawat anak atau kerabat tanggungan lainnya jika terjadi cedera atau penyakit yang terjadi jauh dari rumah. Formulir pelepasan medis memastikan bahwa Anda menerima perawatan medis, dan bahwa anak di bawah umur Anda dirawat jika Anda tidak ada.
Langkah
Metode 1 dari 2: Rilis Riwayat Medis
Langkah 1. Tulis dokumen yang memberikan izin kepada dokter atau rumah sakit untuk mengakses riwayat medis dan catatan yang dibuat oleh dokter atau fasilitas perawatan lain
Dokter tidak dapat mengakses riwayat kesehatan Anda tanpa persetujuan tertulis Anda.
Langkah 2. Ketik atau cetak tanggal lahir, nomor Jaminan Sosial, dan nama gadis Anda jika ada
Langkah 3. Tulis di selembar kertas, "Saya mengizinkan pelepasan catatan medis dan riwayat saya kepada
.. lalu beri nama dokter atau fasilitas yang meminta rekam medis Anda.
Langkah 4. Tulis rilis riwayat kesehatan Anda sehingga spesifik untuk kondisi medis tertentu atau periode waktu tertentu jika Anda ingin merilis informasi dalam jumlah terbatas
Anda juga dapat memilih membuat rilis untuk semua informasi perawatan kesehatan Anda.
Langkah 5. Pastikan bahwa informasi pribadi tetap bersifat pribadi
Buat bagian di kertas yang menyatakan apakah Anda mengizinkan pelepasan riwayat penyakit menular seksual Anda, termasuk AIDS atau HIV. Tulis bagian kedua yang menyatakan apakah Anda mengizinkan pelepasan pengobatan untuk kecanduan narkoba atau alkohol atau perawatan kesehatan mental.
Langkah 6. Tulis tanggal yang menentukan jumlah waktu pelepasan yang valid, seperti 90 hari, atau berapa lama pun dokter memberi tahu Anda bahwa ia akan memerlukan akses ke informasi tersebut
Tulis ini di bagian bawah rilis.
Langkah 7. Tanda tangani dan beri tanggal rilis
Metode 2 dari 2: Pelepasan Medis Anak
Langkah 1. Ketik atau cetak pernyataan 1 halaman yang mengatakan Anda memberikan izin pengasuh anak Anda untuk mencari perawatan medis jika perawatan diperlukan dan Anda tidak dapat dihubungi untuk memberikan persetujuan
Pernyataan pelepasan melindungi pengasuh dari tindakan hukum jika anak Anda membutuhkan perawatan karena sakit atau cedera dan terjadi kesalahan.
Langkah 2. Tulis, "Dalam keadaan darurat, saya memberikan persetujuan
..untuk mengizinkan perawatan medis untuk anak saya atau anak-anak. Tulis nama orang yang akan merawat anak Anda, lalu tulis nama anak atau anak Anda di atas kertas.
Langkah 3. Buat daftar kondisi medis yang harus diperhatikan oleh personel ruang gawat darurat atau praktisi medis, termasuk penyakit, alergi, dan kecacatan
Langkah 4. Tulis nama dokter anak Anda dan penyedia atau fasilitas medis lainnya
Langkah 5. Berikan nomor telepon dan lokasi di mana Anda dapat dihubungi
Jika memungkinkan, berikan juga nomor telepon alternatif. Di bagian bawah rilis, berikan nama Anda, alamat rumah dan tanggal dan tanda tangani kertas.
