Ada beberapa jenis "formulir persetujuan medis". Anda mungkin seorang dokter yang perlu menyusun formulir standar yang dapat Anda gunakan di kantor Anda. Tujuan dari formulir ini adalah untuk mencatat bahwa Anda telah memperoleh persetujuan dari pasien sebelum memberikan perawatan. Anda mungkin juga perlu menulis formulir persetujuan medis saat anak Anda dirawat oleh orang dewasa lain. Dalam situasi ini, formulir mengizinkan orang dewasa untuk mencari perawatan medis untuk anak tersebut.
Langkah
Bagian 1 dari 2: Menyusun Formulir Izin Medis untuk Kantor
Langkah 1. Identifikasi tujuannya
Jika Anda seorang dokter, maka Anda perlu memastikan bahwa Anda mendapatkan persetujuan dari pasien Anda sebelum memberikan perawatan kesehatan. Oleh karena itu, Anda perlu mendokumentasikan bahwa Anda memberi pasien semua informasi yang relevan tentang kondisi medis dan perawatan yang diusulkan.
Karena Anda perlu menggunakan formulir ini berulang kali, dengan setiap pasien baru, pada dasarnya ini akan menjadi templat yang memungkinkan Anda untuk mengisi informasi unik untuk pasien yang Anda temui
Langkah 2. Buka dokumen pengolah kata
Anda harus memastikan bahwa font dan jenis adalah ukuran yang nyaman sehingga pasien Anda dapat membaca informasi pada formulir.
Di bagian paling atas halaman, beri judul dokumen “Formulir Persetujuan Medis”. Beri judul dalam huruf tebal
Langkah 3. Identifikasi diri Anda
Pindah ke bawah dua spasi dan kemudian tuliskan nama klinik atau praktik Anda. Anda mungkin juga ingin menyertakan alamatnya.
Langkah 4. Buat bagian untuk informasi pasien
Beberapa baris dari nama klinik Anda, Anda harus membuat bagian di mana Anda dapat menulis atau mengetik nama pasien. Anda dapat mengetik "Nama Pasien:" dan kemudian memasukkan baris kosong.
Anda mungkin juga ingin meninggalkan baris untuk nomor identifikasi pasien, jika Anda menggunakannya
Langkah 5. Identifikasi dokter
Formulir persetujuan medis harus dimulai dengan pasien memberikan persetujuan kepada dokter, yang namanya disebutkan. Anda dapat mengetik, “Saya menyetujui dan mengarahkan Dr. [nama], dokter lain, atau orang lain yang dinilai memenuhi syarat oleh dokter untuk melakukan [pengobatan].”
- Jika lebih dari satu dokter berpraktik di kantor Anda, Anda dapat mengosongkan baris nama dokter dan mengisi formulir satu per satu untuk setiap pasien.
- Jika Anda memberikan lebih dari satu perawatan standar, maka Anda dapat menyisipkan baris kosong di mana "perawatan" muncul. Beberapa dokter, bagaimanapun, hanya melakukan satu jenis operasi, misalnya, operasi caesar. Jika itu adalah situasi Anda, maka Anda mungkin ingin mengetikkan prosedur yang Anda lakukan secara teratur.
- Anda juga dapat membuat formulir persetujuan medis terpisah untuk setiap prosedur Anda yang paling umum.
Langkah 6. Perhitungkan keadaan yang tidak terduga
Selain mendapatkan persetujuan untuk prosedur medis, Anda perlu mendapatkan persetujuan pasien untuk kondisi yang tidak terduga atau tidak terduga. Anda harus mendapatkan persetujuan pasien untuk prosedur tambahan karena memperluas cakupan operasi atau perawatan lain tanpa persetujuan adalah ilegal.
Anda dapat mengetik, “Dokter saya mungkin perlu melakukan prosedur lain saat merawat saya. Ini mungkin terjadi jika dia menemukan kondisi yang tidak terduga. Jika dokter saya percaya bahwa saya memerlukan prosedur tambahan, maka saya menyetujuinya.”
Langkah 7. Identifikasi risiko
Anda harus memiliki bagian yang mengidentifikasi risiko yang diketahui dari prosedur medis. Ingat, tujuan dari formulir persetujuan adalah untuk mendapatkan persetujuan “terinformasi” pasien Anda. Oleh karena itu, Anda perlu memberi tahu mereka tentang bahaya perawatan yang diusulkan.
- Beri judul bagian ini “Risiko” dengan huruf tebal.
- Kemudian buat daftar risikonya. Anda dapat membuat formulir persetujuan medis terpisah untuk setiap perawatan yang Anda tawarkan di kantor Anda. Dalam situasi itu, Anda dapat mengetikkan risiko yang paling umum, menggunakan poin-poin. Jika Anda ingin menggunakan formulir yang sama untuk semua perawatan, maka Anda mungkin perlu mengosongkan bagian ini dan kemudian menulis risiko yang paling umum.
Langkah 8. Sertakan informasi tentang risiko umum
Sebagian besar prosedur medis membawa beberapa risiko. Anda dapat membuat bagian untuk "Risiko Umum". Misalnya, jika Anda melakukan suatu bentuk operasi, maka Anda harus memberi tahu pasien Anda tentang risiko umum yang melekat pada semua operasi.
Anda dapat mengetik, “Saya mengerti bahwa ada risiko umum dengan semua prosedur invasif. Risiko-risiko ini termasuk…” dan kemudian termasuk risiko-risikonya
Langkah 9. Jelaskan alternatifnya
Anda harus memberi tahu semua pasien tentang alternatif pengobatan yang diusulkan. Informasi ini juga harus muncul dalam formulir persetujuan medis.
- Beri judul bagian tersebut, “Opsi Lain untuk _” dan isi bagian yang kosong dengan prosedur yang diusulkan. Kemudian Anda dapat membuat daftar alternatif.
- Anda juga harus menjelaskan risiko dari alternatif yang diusulkan. Anda harus meninggalkan ruang untuk melakukan ini.
Langkah 10. Akhiri dengan paragraf persetujuan
Di akhir formulir persetujuan medis, Anda memerlukan bahasa di mana pasien secara eksplisit memberikan persetujuan untuk prosedur tersebut. Anda mungkin memerlukan persetujuan untuk beberapa prosedur. Misalnya, Anda mungkin memerlukan persetujuan untuk melakukan operasi jantung tetapi juga untuk memberikan transfusi darah. Dalam hal ini, sertakan paragraf persetujuan terpisah untuk setiap prosedur.
Misalnya, Anda dapat mengetik, “Tujuan dari prosedur ini telah dijelaskan kepada saya. Saya tahu bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan tidak ada jaminan tentang hasil dari prosedur tersebut. Saya telah diberitahu tentang risiko medis dan hasil yang terkait dengan prosedur ini. Saya juga telah diberitahu tentang alternatif yang masuk akal dan risiko/akibatnya. Saya juga telah diberitahu tentang risiko perawatan sebelumnya.”
Langkah 11. Buat blok tanda tangan
Harus ada ruang, di bagian bawah dokumen, untuk ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien atau wali sah. Anda juga harus menyediakan ruang untuk tanda tangan saksi dan tanda tangan penerjemah.
- Untuk tanda tangan saksi, sertakan bahasa ini: “Saya, _, adalah karyawan yang bukan dokter pasien atau pemberi layanan kesehatan yang berwenang. Saya telah menyaksikan pasien secara sukarela menandatangani formulir ini.” Kemudian sertakan baris tanda tangan di bawahnya.
- Untuk penerjemah, sertakan bahasa ini: “Sepengetahuan saya, pasien mengerti apa yang diterjemahkan dan secara sukarela menandatangani formulir.”
Bagian 2 dari 2: Menulis Formulir Izin Medis untuk Anak Anda
Langkah 1. Pahami tujuannya
Formulir persetujuan medis untuk anak di bawah umur adalah cara untuk memberikan izin kepada seseorang untuk mendapatkan perawatan medis untuk anak Anda. Dengan formulir persetujuan medis yang ditandatangani, orang dewasa tersebut dapat segera mendapatkan perawatan medis; jika tidak, dokter atau rumah sakit harus menelepon dan mencoba menghubungi Anda. Ada berbagai situasi di mana Anda ingin memberi seseorang izin ini:
- Anak Anda berolahraga.
- Anak Anda akan melakukan perjalanan sekolah dan akan jauh dari Anda. Anda ingin supervisor dewasa memiliki kemampuan untuk mendapatkan perawatan medis untuk anak Anda.
- Anak tersebut untuk sementara diasuh oleh orang lain.
Langkah 2. Cari template
Anda mungkin dapat menemukan templat formulir persetujuan medis secara online. Juga, untuk kegiatan terorganisir (seperti olahraga atau kunjungan lapangan), sekolah harus menyediakan formulir kosong untuk diisi dan ditandatangani.
Langkah 3. Mulailah membuat draft dokumen
Anda dapat mulai menyusun formulir persetujuan medis Anda dengan membuka dokumen pengolah kata kosong. Atur font dan spasi baris ke ukuran yang nyaman.
Juga beri judul dokumen di bagian atas. Anda harus memberi judul dokumen "Formulir Persetujuan Medis" dengan huruf tebal. Pusatkan kata-kata dan pastikan kata-kata itu menonjol. Formulir kemungkinan akan disimpan di lemari arsip dan Anda ingin orang dewasa dapat menemukannya dengan cepat
Langkah 4. Buka dengan pemberian otoritas
Anda harus langsung ke intinya dan segera mengidentifikasi kepada siapa Anda memberikan wewenang. Ketik, “Kami, orang tua yang bertanda tangan di bawah ini, memberikan izin kepada [nama orang] untuk mendapatkan perawatan medis untuk anak-anak berikut ….”
Langkah 5. Identifikasi anak-anak Anda
Anda harus membuat daftar anak-anak yang akan menerima formulir persetujuan medis. Ketikkan nama resmi, alamat rumah, dan tanggal lahir mereka. Letakkan dalam satu kolom agar lebih mudah dibaca.
Langkah 6. Sertakan informasi medis
Di muka, Anda harus memasukkan informasi medis tentang anak-anak, termasuk dokter mereka, rencana asuransi kesehatan, dan alergi. Anda harus memberi judul bagian ini "Informasi untuk Perawatan Medis."
Langkah 7. Tambahkan bagian otorisasi dan persetujuan lainnya
Beri judul bagian ini “Otorisasi dan Persetujuan Orang Tua.” Di bagian ini, Anda perlu menyatakan perawatan medis apa yang Anda izinkan. Anda bisa spesifik dan umum.
- Misalnya, Anda dapat mengetik, “Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki hak asuh yang sah atas anak-anak di bawah umur tersebut. Saya memberikan otorisasi dan persetujuan saya untuk [masukkan nama] untuk memberikan pertolongan pertama umum untuk cedera ringan. Jika cedera mengancam jiwa, atau memerlukan perawatan darurat, saya memberikan otorisasi kepada [nama] untuk mendapatkan setiap dan semua profesional darurat untuk mengangkut dan merawat anak-anak di bawah umur. Saya juga memberikan persetujuan untuk prosedur medis, seperti transfusi darah, sinar-X, pengobatan, anestesi, atau diagnosis medis lainnya, perawatan, atau perawatan di rumah sakit, asalkan diberikan atas permintaan dan di bawah pengawasan dokter berlisensi, ahli bedah, rumah sakit, dokter gigi, atau profesional medis berlisensi lainnya. Saya setuju untuk memikul tanggung jawab keuangan untuk semua biaya yang dikeluarkan oleh perawatan dan perawatan medis.”
- Perhatikan bagaimana paragraf mencampur perawatan khusus (misalnya, "transfusi darah") dengan pemberian wewenang umum untuk mencari perawatan medis (misalnya, "perawatan medis lainnya"). Jika Anda ingin secara khusus mengecualikan pengobatan, buat daftar pengecualian itu secara terpisah.
Langkah 8. Akhiri dengan klausa "penilaian yang baik"
Anda ingin mengakhiri formulir persetujuan medis dengan menyatakan bahwa Anda memberikan otorisasi kepada orang dewasa yang ditunjuk dengan harapan dia menggunakan penilaian terbaik mereka.
Anda dapat menulis, “Dipahami bahwa otorisasi ini diberikan sebelum perawatan medis apa pun. Namun, itu diberikan kepada orang dewasa yang ditunjuk dalam pelaksanaan penilaian terbaiknya atas saran dari personel medis atau darurat
Langkah 9. Menandatangani di depan notaris
Anda harus memiliki tanda tangan Anda menyaksikan. Meskipun Anda tidak memerlukan saksi untuk menjadi notaris, itu selalu merupakan ide yang baik untuk menggunakannya. Notaris profesional adalah saksi yang lebih “resmi” dan lebih kredibel.
- Notaris dapat ditemukan di sebagian besar bank besar atau di kantor panitera daerah Anda. Anda juga dapat menemukan notaris dengan mengunjungi gedung pengadilan.
- Pastikan untuk membawa identifikasi pribadi yang cukup. Surat izin mengemudi atau paspor harus cukup.
