Mungkin sulit untuk menguraikan catatan medis Anda; namun, meluangkan waktu untuk melakukannya dapat membantu Anda dalam banyak hal. Pemahaman yang lebih baik tentang riwayat kesehatan Anda (yang dapat diperoleh dari catatan medis Anda) dapat membantu Anda membuat keputusan perawatan, berkomunikasi secara efektif dengan dokter, dan memaksimalkan pertanggungan asuransi yang mungkin memenuhi syarat untuk Anda. Beberapa strategi untuk menguraikan catatan medis Anda termasuk mencari jargon medis yang membingungkan, berfokus terutama pada kesimpulan daripada menyaring semua informasi, dan meminta klarifikasi dan penjelasan lebih lanjut kepada dokter Anda bila diperlukan.
Langkah
Bagian 1 dari 3: Memahami Jenis Rekam Medis
Langkah 1. Tentukan jenis rekaman yang ingin Anda akses
Proses di mana Anda mengakses catatan medis Anda akan tergantung pada jenis catatan tertentu yang Anda cari. Jika Anda mencari catatan vaksinasi (yang mungkin diperlukan untuk tujuan perjalanan, lamaran pekerjaan tertentu, atau tujuan lain), Anda dapat meminta salinannya melalui otoritas kesehatan masyarakat setempat atau dokter keluarga Anda. Mereka mungkin atau mungkin tidak memilikinya di file; Anda juga dapat memeriksa dengan orang tua Anda apakah mereka memiliki catatan vaksinasi masa kecil Anda. Jika Anda mencari catatan gigi Anda, ini dapat diperoleh melalui dokter gigi Anda. Catatan rumah sakit dapat diperoleh melalui administrasi rumah sakit, atau bahkan mungkin melalui dokter keluarga Anda karena dia biasanya mengirimkan salinan laporan rumah sakit melalui faks setelah Anda keluar dari rumah sakit. Catatan perawatan primer Anda dapat diperoleh melalui dokter keluarga Anda.
- Setelah Anda memutuskan catatan mana yang Anda perlukan atau ingin dapatkan, Anda dapat menanyakannya kepada resepsionis di kantor dokter atau dokter gigi Anda, dengan staf administrasi rumah sakit, atau dengan staf kesehatan masyarakat (jika menyangkut vaksin), untuk menentukan bagaimana mengajukan permintaan resmi untuk catatan kesehatan yang Anda inginkan.
- Mungkin ada atau mungkin tidak ada biaya yang terkait dengan mendapatkan salinan catatan kepada Anda; jika ada biaya, itu harus rendah (biasanya sekitar $15-$20).
- Untuk sebagian besar rumah sakit/klinik yang lebih besar, formulir rilis informasi harus ditandatangani dan diserahkan ke bagian rekam medis mereka.
- Perhatikan bahwa Anda selalu memiliki hak untuk menerima salinan catatan perawatan kesehatan Anda. Jangka waktu di mana Anda menerima catatan Anda bervariasi, dan mungkin memerlukan beberapa menunggu di pihak Anda.
- Jika alasan Anda ingin menerima salinan rekam medis Anda adalah karena Anda sekarang bekerja dengan praktisi baru (seperti jika dokter atau dokter gigi Anda telah pensiun, atau jika Anda pindah kota), praktisi baru mungkin dapat meminta salinan catatan lama Anda secara langsung dan Anda mungkin tidak perlu khawatir melakukannya sendiri. Sebaiknya tanyakan kepada praktisi baru Anda apakah ini kasus Anda.
- Beberapa dokter gigi dan dokter menawarkan penjelasan tertulis tentang poin-poin penting di samping catatan Anda dengan biaya tambahan, tetapi ketersediaan layanan ini bervariasi berdasarkan dokter-ke-dokter.
Langkah 2. Periksa berbagai bagian dari catatan vaksinasi
Anda mungkin atau mungkin tidak memiliki catatan vaksinasi lengkap yang disimpan di satu tempat. Umumnya disarankan untuk menyimpan catatan pribadi semua vaksin yang telah Anda terima, serta dokter (atau fasilitas kesehatan) yang memberikannya, sehingga catatan resmi dapat dilacak dengan lebih mudah jika dan ketika dibutuhkan. Untuk mengumpulkan catatan vaksin Anda, gabungkan catatan pribadi Anda dengan catatan yang dapat Anda peroleh dari fasilitas kesehatan tempat Anda divaksinasi. Anda mungkin juga dapat menggabungkan informasi ini dengan "registrasi imunisasi" lokal (negara bagian atau provinsi) Anda, jika ada di daerah Anda. (Perhatikan bahwa tujuan dari "registrasi imunisasi" adalah agar semua informasi vaksin Anda berada di satu tempat.)
- Untuk setiap vaksin dalam catatan Anda, catat tanggal vaksin diterima, dosis, fasilitas di mana vaksin itu diberikan, dan suntikan ulang atau booster yang diberikan setelah vaksinasi awal.
- Anda akan ingin memasukkan semua suntikan yang terkait dengan vaksin tertentu, karena beberapa datang dalam "serangkaian" dari beberapa suntikan dan Anda harus memiliki semua suntikan untuk memiliki kekebalan penuh.
- Tanggal juga penting karena efektivitas vaksin tertentu berakhir setelah jangka waktu tertentu.
- Jika catatan vaksin Anda tidak lengkap (tidak ada tanggal, jumlah vaksin yang diberikan, atau kurangnya bukti bahwa Anda telah menerima vaksinasi kunci), dokter Anda kemungkinan besar akan menyarankan agar Anda divaksinasi dengan suntikan yang hilang untuk berhati-hati..
Langkah 3. Lihat isi catatan gigi Anda
Catatan gigi Anda akan berisi catatan kemajuan seputar masalah kesehatan mulut yang Anda alami, dan perawatan, tindak lanjut, dan prognosis (pandangan) untuk kondisi tersebut. Catatan gigi Anda juga akan berisi gambar (seperti rontgen), tes (seperti tes darah), dan pemeriksaan lain yang Anda terima untuk kesehatan mulut Anda.
- Catatan gigi Anda paling sering akan diatur berdasarkan tanggal, dengan prosedur terbaru terletak di bagian depan arsip dan prosedur dari masa lalu Anda yang paling jauh terletak di bagian belakang arsip.
- Jika Anda kesulitan menemukan dokumen untuk prosedur gigi tertentu yang menarik, dokter gigi atau resepsionis kantor Anda mungkin dapat membantu Anda.
Langkah 4. Saring catatan medis Anda untuk menemukan informasi yang paling relevan dan bermanfaat
Rekam medis seringkali paling panjang, karena berisi (idealnya) semua informasi medis Anda sejak lahir hingga saat ini. Seperti halnya catatan gigi, mereka akan paling sering diatur dengan dokumentasi terbaru di bagian depan arsip, dan dokumentasi tertua di bagian belakang arsip. Rekam medis Anda juga dapat diatur menjadi beberapa bagian - seperti Catatan Kemajuan, Tes Lab, Tes Pencitraan, Rujukan Spesialis, dll. - untuk mempermudah pencarian.
Bagian 2 dari 3: Memahami Terminologi Rekam Medis
Langkah 1. Cari istilah medis
Salah satu tantangan utama dalam menguraikan catatan medis elektronik Anda adalah memahami semua istilah medis, atau jargon, yang digunakan di seluruh laporan. Alasan mengapa ada begitu banyak jargon adalah karena ini adalah cara yang paling efisien dan efektif bagi dokter untuk berkomunikasi satu sama lain mengenai masalah kesehatan Anda. Ini memberikan wawasan yang akurat tentang sifat diagnosis dengan menggunakan sedikit kata, dan memberikan informasi berharga kepada dokter yang merawat Anda; Namun, tantangan datang ketika Anda mencoba membaca sendiri rekam medis dan menemukan bahwa ada istilah yang belum pernah Anda dengar sebelumnya, atau tidak sepenuhnya Anda pahami.
- Keuntungan dari Internet adalah Anda sekarang dapat dengan mudah mencari istilah medis dan menerima definisi tentang apa yang dimaksud.
- Ini dapat membantu Anda untuk memahami apa yang dirujuk oleh dokter dengan kata-kata dan terminologi yang digunakan dalam rekam medis Anda.
Langkah 2. Fokus pada membaca kesimpulan daripada keseluruhan laporan
Rekam medis dapat berisi segala macam dokumen, mulai dari tes darah dan hasil tes lainnya (seperti tes pencitraan), hingga daftar pengobatan, hingga konsultasi spesialis, hingga catatan kemajuan umum tentang kondisi yang dihadapi, belum lagi semua dokumentasi sebelumnya dari medis sebelumnya. kondisi. Dokumen yang cenderung paling menarik bagi pasien adalah catatan kemajuan, hasil tes, dan rencana perawatan untuk kondisi yang dihadapi. Saat membaca catatan kemajuan (laporan yang dihasilkan setelah setiap kunjungan oleh dokter yang bertanggung jawab atas perawatan Anda), strategi paling sederhana untuk menyelesaikannya adalah dengan lebih fokus pada kesimpulan daripada informasi dalam laporan itu sendiri.
- Ini karena semua informasi penting diringkas di bagian akhir dalam beberapa kalimat, dan sisa informasi dalam laporan biasanya di luar tingkat detail yang perlu Anda ketahui.
- Jika Anda dapat menguraikan beberapa kalimat dalam kesimpulan (sering disebut "kesan dan rencana"), Anda akan jauh di depan sebagian besar pasien dalam hal tingkat pemahaman diagnosis Anda.
- Sisa laporan dimaksudkan sebagai dokumentasi cadangan jika dokter perlu melihat ke belakang dan mengingat bagaimana mereka sampai pada kesimpulan yang mereka lakukan, mengapa mereka membuat keputusan perawatan yang mereka lakukan, atau jika mereka perlu membenarkan tindakan atau keputusan medis dengan sistem hukum.
Langkah 3. Mintalah klarifikasi dari dokter Anda
Jika Anda mengalami kesulitan menguraikan catatan medis Anda, strategi lain adalah membawa dokumentasi yang membingungkan Anda ke dalam janji dengan dokter Anda berikutnya dan meminta klarifikasi darinya. Ini adalah bagian dari pekerjaan dokter Anda, dan dia biasanya akan dengan senang hati menjawab pertanyaan apa pun yang berkaitan dengan diagnosis Anda, rencana perawatan Anda, hasil tes Anda, atau pertanyaan lain yang mungkin Anda miliki terkait dengan kondisi kesehatan Anda saat ini.
- Anda juga dapat meminta dokter Anda untuk mencetak salinan pembaruan terkini tentang kondisi kesehatan Anda saat Anda berada di kantor bersamanya, jika dokumen-dokumen ini tersedia.
- Sebagian besar dokter memiliki akses ke printer dan dapat dengan mudah melakukan ini berdasarkan permintaan.
- Anda kemudian dapat memeriksa dokumen terbaru dengan dokter Anda di sisi Anda, yang kemungkinan besar akan fokus pada kesimpulan (informasi penting), dan menjelaskan dampaknya terhadap prognosis dan pengobatan Anda ke depan.
Langkah 4. Pahami pentingnya kode CPT untuk penagihan dan klaim asuransi jika relevan bagi Anda
Kode CPT tidak digunakan secara global. Jika Anda mencari untuk mendapatkan catatan medis Anda untuk keperluan klaim asuransi dan penagihan (untuk menentukan berapa bagian dari biaya perawatan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Anda, dibandingkan dengan bagian yang akan dibayar oleh perusahaan asuransi Anda), hal utama yang harus dipelajari tentang dan harus diperhatikan adalah kode CPT. Kode CPT seperti "bahasa" universal (walaupun kodenya numerik) yang digunakan untuk merinci perawatan dan prosedur medis tertentu yang Anda terima; itu distandarisasi sehingga kode dapat dengan mudah diterapkan dan digunakan untuk tujuan penagihan dan klaim asuransi.
- Kode CPT adalah angka (seringkali angka 5 digit) yang biasanya dilingkari oleh penyedia layanan kesehatan Anda dan mewakili layanan spesifik yang Anda terima. Ini adalah sistem yang cukup kompleks - ada sekitar 7.800 kode CPT.
- Itu harus dilampirkan pada catatan medis Anda; jika tidak, hubungi orang yang memberi Anda catatan untuk menanyakan tentang kode CPT, karena ini diharapkan untuk menyertainya.
Bagian 3 dari 3: Mengetahui Pentingnya Catatan Anda
Langkah 1. Tetap terinformasi sehingga Anda dapat membuat keputusan perawatan terbaik
Banyak orang merasa kewalahan untuk menjaga catatan medis mereka, dan mereka mungkin merasa lebih bingung daripada apa pun; namun, menginvestasikan waktu dan upaya untuk memahami catatan medis Anda, dan meminta klarifikasi dari dokter Anda bila diperlukan, dapat membuat perbedaan besar dalam hal kemampuan Anda untuk secara efektif membuat keputusan mengenai perawatan Anda ke depan. Tentu saja, itu tergantung pada penyakit apa yang Anda miliki, karena untuk banyak penyakit pilihan pengobatannya cukup mudah dan tidak memerlukan banyak pemikiran; namun, untuk beberapa diagnosis seperti kanker, ada banyak sekali pilihan yang tersedia, beberapa sudah terbukti dengan baik dan yang lainnya lebih eksperimental dan masih dalam tahap uji klinis.
- Untuk membuat keputusan terbaik untuk diri Anda sendiri, penting untuk memahami kondisi Anda dengan baik. Cara terbaik untuk melakukannya adalah dengan memahami catatan medis Anda dan mengajukan pertanyaan klarifikasi jika diperlukan.
- Dari dasar pemahaman yang kuat ini, Anda kemudian dapat sepenuhnya memahami risiko dan manfaat dari berbagai pilihan perawatan, serta dampak yang mungkin ditimbulkan pada gaya hidup Anda. Anda kemudian dapat menentukan sendiri mana yang paling sesuai dengan kebutuhan Anda.
Langkah 2. Maksimalkan efisiensi perawatan yang Anda terima dari dokter lain
Manfaat lain dari meluangkan waktu untuk memahami catatan medis Anda adalah bahwa, jika Anda berada di bawah perawatan dokter lain (yang tidak begitu akrab dengan kasus Anda seperti dokter biasa Anda), Anda dapat membantu mengisinya, yang pada gilirannya akan memaksimalkan kualitas perawatan yang Anda terima. Meskipun pasien biasanya menerima dokter yang sama untuk perawatan berkelanjutan, ada saat-saat - seperti ketika dokter biasa Anda pergi, atau ketika Anda tiba-tiba mengalami komplikasi dan perlu mengunjungi Ruang Gawat Darurat - ketika Anda akan dirawat oleh dokter lain.
- Di sinilah hal itu dapat membuat dunia berbeda jika Anda dapat secara akurat menjelaskan riwayat medis Anda yang relevan dan diagnosis Anda saat ini, serta menggambarkan gejala atau keluhan baru.
- Ada banyak kesempatan ketika waktu berharga terbuang di Ruang Gawat Darurat mencoba menyaring catatan medis Anda dan mencari tahu apa yang relevan dan apa yang tidak.
- Jika Anda dapat memberikan informasi ini di muka, dan menunjukkan tingkat pemahaman tentang penyakit Anda, itu akan sangat membantu dokter baru pada saat itu dan memungkinkan Anda untuk menerima perawatan terbaik (dan tercepat).
Langkah 3. Sadari sepenuhnya manfaat dan pertanggungan asuransi yang dapat Anda terima
Manfaat lain dari upaya untuk memeriksa dan menguraikan catatan medis Anda adalah meningkatkan kesadaran Anda tentang apa yang terjadi dengan kesehatan Anda, sehingga Anda pada gilirannya dapat mengetahui (dan memaksimalkan) jumlah pertanggungan yang mungkin Anda terima untuk biaya pengobatan yang Anda keluarkan. Singkatnya, mendapat informasi dan meluangkan waktu untuk meninjau catatan medis Anda memiliki banyak manfaat.
Langkah 4. Perbaiki kesalahan medis yang Anda temukan dalam catatan Anda
Manfaat tambahan dari meninjau catatan medis Anda, dan meluangkan waktu dan upaya untuk benar-benar memahami dan memverifikasi mereka, adalah bahwa jika Anda menemukan kesalahan, Anda dapat mengambil sendiri untuk meminta ini diperbaiki. Memperbaiki kesalahan mungkin kecil tanpa dampak signifikan bagi Anda untuk bergerak maju, atau mungkin besar, menghasilkan peningkatan cakupan dan manfaat asuransi setelah koreksi dokumentasi.
- Semua kesalahan yang ditemukan dalam rekam medis harus diperbaiki sesuai dengan pedoman khusus.
- Dokumentasi lama tidak dapat dihapus atau "diburamkan" dengan cara apapun (seperti dengan whiteout pada dokumen kertas, atau dihapus pada catatan elektronik).
- Sebaliknya, kesalahan harus dicoret sedemikian rupa sehingga masih dapat dibaca, dengan catatan dimasukkan ke dalam rekam medis yang menjelaskan koreksi dan bersikap terbuka dan terbuka tentang bagaimana kesalahan itu terjadi.
- Jika pasien tidak menyukai apa yang dilaporkan dokter, tetapi dokter merasa bahwa diagnosisnya tepat, maka rekam medis tidak perlu diubah. Mereka mungkin mencatat bahwa Anda tidak setuju dengan diagnosis tersebut.
