Diagnosa keperawatan adalah pernyataan singkat 3 bagian yang membentuk dasar dari rencana asuhan keperawatan. Penyusunan rencana asuhan keperawatan hipotetis adalah latihan berpikir kritis bagi mahasiswa keperawatan. Tidak seperti diagnosis medis, yang mengidentifikasi penyakit atau kondisi medis tertentu, diagnosis keperawatan menganalisis kebutuhan pasien.
Langkah
Bagian 1 dari 3: Mengumpulkan dan Menganalisis Data
Langkah 1. Amati gejala pasien
Perhatikan cedera pasien atau gejala kondisi mereka. Merumuskan deskripsi dasar masalah yang tampaknya dialami pasien, berdasarkan tanda dan gejala yang Anda lihat.
- Misalnya, jika Anda memiliki pasien yang didiagnosis dengan cedera otak traumatis, mereka mungkin tampak bingung dan kehilangan arah. Anda dapat menuliskan bahwa mereka tampaknya tidak mengerti di mana mereka berada, atau mengapa mereka berada di rumah sakit.
- Jangan khawatir tentang menggunakan terminologi resmi pada saat ini. Anda dapat "menerjemahkan" pengamatan Anda nanti. Fokus pada mendapatkan apa yang Anda lihat dengan kata-kata Anda sendiri.
Langkah 2. Bicaralah dengan pasien dan orang yang mereka cintai tentang apa yang mereka rasakan
Diagnosis keperawatan Anda yang sebenarnya mencakup informasi dari pasien serta orang-orang di sekitar mereka. Anggota keluarga dan teman dapat memberikan rincian tentang perubahan perilaku dan penampilan pasien. Mereka juga dapat memberi tahu Anda bagaimana kondisi pasien memengaruhi mereka.
- Ajukan pertanyaan kepada pasien untuk lebih memahami respons mereka terhadap kondisi mereka dan bagaimana mereka mengatasi berbagai gejala. Misalnya, jika Anda memiliki pasien yang didiagnosis dengan cedera otak traumatis, Anda mungkin bertanya apakah mereka tahu di mana mereka berada atau mengapa mereka ada di sana. Anda juga dapat bertanya kepada mereka hari apa, atau siapa presidennya, untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang hubungan mereka dengan kenyataan.
- Respon dan sikap teman dan keluarga juga dapat mempengaruhi masalah pasien. Misalnya, jika pasangan pasien stres atau cemas, mereka dapat meningkatkan kecemasan pasien.
Kemungkinan Pertanyaan untuk Ditanyakan
Apa yang membuat gejala lebih baik atau lebih buruk?
Apa yang telah Anda lakukan untuk mendapatkan keringanan?
Bagaimana Anda mencirikan gejalanya?
Bagaimana tingkat gejala pada skala keparahan 1 sampai 10?
Kapan gejalanya dimulai? Apakah onsetnya tiba-tiba atau bertahap?
Berapa lama gejala tersebut berlangsung?
Langkah 3. Evaluasi respons pasien terhadap gejalanya
Lihatlah apa yang telah dilakukan pasien untuk meringankan gejala mereka dan bagaimana mereka mengatasi rasa sakit atau kehilangan fungsi. Pertimbangkan sikap pasien dan perlakuan mereka terhadap orang-orang di sekitar mereka, termasuk orang yang dicintai dan penyedia layanan kesehatan.
Misalnya, jika pasien menentang dan menyerang orang yang dicintai atau penyedia layanan kesehatan, mereka mungkin sangat kesakitan atau memiliki tingkat kecemasan yang tinggi
Langkah 4. Bedakan antara data objektif dan subjektif
Data subjektif adalah apa yang pasien katakan tentang perasaan mereka. Itu persepsi mereka, dan tidak bisa diverifikasi. Data objektif, di sisi lain, berasal dari pengamatan yang dapat diukur dan diverifikasi dengan menggunakan metode ilmiah.
- Data untuk mendukung diagnosis Anda yang sebenarnya mungkin objektif atau subjektif. Data objektif umumnya lebih penting dalam membentuk dasar diagnosis Anda. Namun, data subjektif, terutama mengenai tingkat nyeri pasien, dapat menjadi penting untuk diagnosis dan rencana perawatan Anda secara keseluruhan.
- Misalnya, data subyektif adalah pasien mengatakan bahwa mereka merasa pusing atau bingung. Data subjektif tersebut dapat dikuantifikasi dengan menggunakan data objektif, seperti tekanan darah pasien 90/60 dan denyut nadi 110.
Langkah 5. Identifikasi masalah yang akan ditangani oleh diagnosis keperawatan Anda
Cari pola dalam data yang telah Anda kumpulkan. Berbagai tanda dan gejala dapat berkumpul bersama yang mengarah ke diagnosis yang benar.
- Fokus pada pengalaman pasien dan orang-orang di sekitar mereka, bukan diagnosis medis. Diagnosa keperawatan mencerminkan individu. Tidak ada dua diagnosis keperawatan yang akan sama, bahkan untuk dua pasien yang didiagnosis dengan kondisi yang sama.
- Misalnya, katakanlah pasien Anda didiagnosis mengalami gegar otak. Diagnosis keperawatan Anda akan mencakup apa yang dibutuhkan pasien Anda untuk membantu kondisi ini. Ini mungkin termasuk pemeriksaan rutin untuk memastikan pasien tetap terjaga. Ajukan pertanyaan seperti "hari apa ini?" dan "di mana Anda?", untuk memastikan pasien berorientasi pada waktu dan tempat, dan juga perhatikan tanda-tanda kebingungan.
- Pasien seringkali akan memiliki lebih dari satu masalah yang perlu ditangani. Diagnosis setiap masalah secara terpisah.
Tip:
Bila memungkinkan, verifikasi diagnosis Anda dengan pasien, keluarga mereka, atau perawat lain sebelum mulai mengerjakan rencana perawatan Anda. Misalnya, jika Anda memiliki pasien dengan cedera otak traumatis dan Anda telah mendiagnosis "kebingungan kronis", Anda dapat berbicara dengan keluarga dan perawat lain untuk memastikan bahwa pasien tampaknya terus-menerus bingung dan disorientasi.
Bagian 2 dari 3: Mengidentifikasi Faktor Terkait
Langkah 1. Cari sumber masalah pasien
Setelah Anda mendiagnosis masalah yang akan Anda atasi dari perspektif keperawatan, cari tahu mengapa pasien mengalami masalah itu. Ini akan membantu Anda memutuskan intervensi keperawatan apa yang akan bekerja untuk meringankan masalah.
- Misalnya, Anda telah mendiagnosis nyeri kronis. Pasien memiliki cedera tulang belakang baru-baru ini. Cedera tulang belakang kemungkinan besar adalah penyebab atau sumber rasa sakit itu.
- Diagnosis medis pasien dapat memberikan beberapa panduan di sini. Misalnya, jika Anda memiliki pasien yang baru saja didiagnosis dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), penyakit tersebut kemungkinan besar merupakan sumber diagnosis keperawatan Anda untuk batuk terus-menerus.
- Perlu diingat bahwa pasien mungkin memiliki lebih dari satu diagnosis. Yang terbaik adalah memberi peringkat berdasarkan tingkat keparahan untuk memudahkan memenuhi kebutuhan pasien. Anda mungkin menemukan mereka terdaftar dalam urutan perhatian pada sinopsis dokter. Adalah normal untuk mengubah urutan selama perawatan, jadi perhatikan perubahan kebutuhan pasien.
Langkah 2. Evaluasi riwayat pasien dan kesehatan secara keseluruhan
Tinjau bagan dan catatan pasien untuk menentukan faktor-faktor yang terkait dengan kondisi mereka saat ini. Laporan laboratorium dan percakapan dengan anggota tim perawatan kesehatan lainnya mungkin juga relevan.
- Misalnya, jika pasien adalah perokok kronis, kebiasaan merokoknya mungkin menjadi faktor yang terkait dengan batuk terus-menerus atau kesulitan bernapas.
- Pasien dan orang yang mereka cintai juga dapat memberi Anda wawasan tentang riwayat medis pasien dan memberi tahu Anda tentang perubahan perilaku terkini.
Langkah 3. Sertakan masalah potensial saat menentukan faktor terkait
Berdasarkan pengetahuan Anda tentang kondisi pasien, buat daftar gejala atau masalah yang mungkin mereka alami karena gejala mereka saat menjalani perawatan. Pikirkan gejala atau masalah lain yang cenderung mengelompok bersama dengan masalah yang dimiliki pasien.
Misalnya, jika Anda memiliki pasien yang batuk terus-menerus, gangguan pola tidur yang terkait dengan batuk akan menjadi masalah potensial terkait dengan diagnosis awal. Mengantisipasi potensi masalah ini membantu Anda menyesuaikan perawatan untuk pasien
Bagian 3 dari 3: Membuat Penilaian Klinis Anda
Langkah 1. Temukan diagnosis keperawatan yang paling tepat
Cari terminologi resmi untuk masalah yang Anda amati. Gunakan NANDA-I dan buku teks keperawatan lainnya yang Anda miliki untuk memandu Anda. Tuliskan istilah resmi yang menurut Anda paling sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
Setelah Anda memiliki diagnosis keperawatan, Anda juga dapat mencari hasil potensial dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk pasien Anda. Pertimbangkan bagaimana masing-masing berlaku untuk pasien tertentu
Langkah 2. Satukan faktor terkait untuk diagnosis Anda
Bagian selanjutnya dari diagnosis keperawatan Anda mencantumkan faktor atau penyebab terkait masalah pasien. Cari istilah standar untuk faktor-faktor ini di buku teks Anda, jika Anda belum mengetahuinya.
- Faktor-faktor terkait membentuk bagian kedua dari diagnosis keperawatan Anda. Setelah diagnosis spesifik, tulis "terkait dengan" (juga disingkat "r/t") atau sekunder, diikuti dengan daftar sumber atau penyebab yang Anda temukan untuk masalah itu.
- Misalnya, Anda memiliki pasien dengan kebingungan kronis setelah cedera otak traumatis. Anda dapat menuliskannya sebagai "kebingungan kronis yang berhubungan dengan kemungkinan cedera otak traumatis" atau "kebingungan kronis akibat cedera otak traumatis yang dikonfirmasi oleh MRI."
- Pastikan Anda bekerja dalam diagnosis dokter. Jika diagnosis belum final, lihat diagnosis kerja sebagai "mungkin".
Langkah 3. Ringkas data dalam pernyataan "AEB"
"AEB" adalah singkatan keperawatan umum untuk "seperti yang dibuktikan oleh." Saringlah data yang telah Anda kumpulkan untuk mengisolasi karakteristik yang menunjukkan masalah yang telah Anda diagnosa.
- Buku teks Anda kemungkinan akan memiliki daftar karakteristik yang harus dicari yang terkait dengan diagnosis tertentu. Namun, sertakan hanya karakteristik yang telah Anda amati pada pasien ini.
- Perhatikan apakah data tersebut subjektif atau objektif.
Contoh Diagnosa Keperawatan
Sakit kronis r/t cedera tulang belakang AEB pernyataan pasien, permintaan obat nyeri, ketidakmampuan menyelesaikan terapi tanpa c/o nyeri.
Kebingungan kronis r/t cedera otak traumatis AEB disorientasi dan disfungsi kognitif.
Tips
- Diagnosis keperawatan yang baik akan memberi tahu dokter apa yang menurut Anda salah dengan pasien, apa yang mereka butuhkan, dan mengapa. Namun, itu tidak benar-benar membuat diagnosis. Dokter selalu mendiagnosis pasien, dan diagnosis keperawatan Anda tidak boleh membuat asumsi tentang apa diagnosis itu nantinya.
- Yang terbaik adalah mengatakan bahwa pasien "tampak" atau "tampaknya" menderita gejala atau diagnosis yang dicurigai sampai dokter menyelesaikan diagnosis resmi mereka.
- Anda dapat menganggap diagnosis keperawatan Anda sebagai peta jalan yang akan membantu dokter membuat diagnosis mereka dengan lebih mudah. Namun, seharusnya tidak mengarahkan dokter ke arah tertentu.
- Pikirkan diri Anda sebagai advokat pasien. Bicaralah untuk kebutuhan mereka, seperti "pasien ini mungkin memerlukan lebih banyak obat penghilang rasa sakit karena dosis mereka saat ini tidak mengendalikan rasa sakit mereka." Anda mungkin juga menyarankan lebih banyak tes jika menurut Anda itu diperlukan. Ingatlah bahwa dokter akan membuat keputusan akhir tentang perawatan.
